Quelques informations sur l’assurance santé

Dans l’organisme international, le système de soins français est estimé comme étant l’un des meilleurs dans le monde, que cela soit par son accessibilité pour les plus pauvres ou par sa performance générale.
Ce système tant élaboré vient soutenir les dépenses de santé qui ne cessent de croître en France, en raison de deux principales causes :

    • Le vieillissement de la population, d’où la croissance automatique des frais sanitaire en proportion avec l’âge.
    • Les frais techniques des soins qui n’arrêtent de se croître avec une diligence supérieure aux résultats de santé obtenus.

En grosso modo, afin de procéder au meilleur choix de votre mutuelle complémentaire santé, recourez à un comparatif bien structuré qui prend en considération vos besoins et vos attentes, tient compte de vos habitudes de dépenses santé, et surtout dites vous bien qu’il n’existe pas de meilleure mutuelle.

Le dépassement d’honoraires :

Secteur 1 : le médecin est assujetti aux tarifs de la convention, de ce fait, il n’est pas autorisé aux dépassements excepté quelques cas limités et exceptionnels.

Secteur 2 : le médecin est conventionné et est toléré à opérer des honoraires libres, en d’autres termes, l’assuré bénéficie du remboursement de la sécurité sociale de la même manière que dans le secteur 1.

Non conventionné : le médecin détermine ses honoraires comme il le souhaite, en raison de sa non convention, de ce fait, l’assuré n’est pratiquement pas remboursé par la sécurité sociale.

Le dépassement d’honoraire :

Il est applicable en exclusivité dans le milieu médical, c’est quand un médecin dit « conventionné » excède aux honoraires établis par la convention à laquelle il a souscrit, ainsi ses services sont facturés à un prix supérieur aux tarifs établis par la convention. Néanmoins, est-il légal de procéder à de tels dépassements ?

Au cas de dépassements d’honoraire :

Dans le cas des médecins non conventionnés et médecins conventionnés du secteur 2, les dépassements d’honoraires sont courants.

Cependant, des médecins conventionnés du secteur 1 peuvent parfois faire des dépassements d’honoraires, et cela en exigeant un surplus en fonction des demandes de leurs patients.

On rencontre ces cas en particuliers chez les opticiens et les dentistes, mais aussi chez des médecins spécialistes.

Les médecins ayant choisis d’adhérer au secteur 1 de la convention, sont tenus de se soumettre au tarif de convention pour une consultation soit alors 20 € pour un généraliste et 22.87 € pour un spécialiste.

Tandis que ceux qui ont optés pour le secteur 2 de la convention ont le droit d’établir librement leurs honoraires, tout en s’engageant à y procéder avec « tact et mesure ». Ainsi leurs tarifs peuvent excéder le tarif de la convention.

Mais ce qu’il faut retenir surtout, c’est que les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’assurance maladie. Ils sont donc directement pris en charge par le patient ou par ou par son assurance complémentaire, de ce fait, quelques soit les honoraires établis par le praticien, le régime obligatoire  ne remboursera que sur la base du tarif de convention , en autres outres, des honoraires du secteur 1.

Toutefois, il n’y a pas de critères précis pour les dépassements d’honoraires, en effet, le régime obligatoire de la sécurité sociale estime que « le tact et la mesure » est pris en considération lorsque les honoraires n’excèdent pas le double du tarif du secteur 1 de la convention.

Tiers payant mutuelle santé

Le tiers payant mutuelle vous accorde le bénéfice de parer l’éventualité d’avoir à faire l’avance de la partie complémentaire de vos frais de santé.

La carte vitale : une carte strictement personnelle

Chaque adhérent obtient une carte vitale. Dès l’age de 16 ans, le lycéen en possède une, inscrit dessus le numéro de la sécurité sociale du parent.
Au bac, la sécurité sociale lui attribut un numéro personnel. Lors de son inscription dans un établissement supérieur, la sécurité sociale lui attribut une nouvelle carte vitale contenant divers informations administratives indispensables au remboursement des soins :

    • identité
    • numéro de sécurité sociale
    • Régime d’assurance maladie
    • Centre de sécurité sociale étudiante

Toutefois, la carte vitale ne contient aucune information d’ordre médical ou sur la complémentaire santé.

    • la carte vitale n’est utilisable que chez le médecin traitant, qu’il soit spécialiste ou pharmacien, l’essentiel c’est qu’il soit un professionnel de santé.

Les bonus de la carte vitale

Le principal objectif de la carte vitale c’est de simplifier les démarches de remboursement sanitaire en recourant au traitement informatisé des demandes.
Avec la carte vitale, le patient pourra la présenter au professionnel de santé, qui établira à son tour une feuille de soin électronique automatiquement communiquée au centre de Sécurité Sociale par liaison informatique sécurisée, ce qui pour effet de réduire considérablement le délai de remboursement .

Chez tout pharmacien équipé du système SESAM-vitale, vos médicaments et appareils achetés sur prescription médicale sont communiqués à l’assurance maladie sous forme d’une feuille de soins électronique.

A noter

Si le professionnel de santé n’est pas équipé du système indispensable à la réalisation et à la télétransmission de la feuille de soins électronique, il dresse une feuille de soins papier que vous devez remplir et envoyer à votre caisse d’assurance maladie.
Dans le cas ou vous aurez oublié votre carte vitale, un professionnel de santé équipé en SESAM-vitale aura le choix :

    • Soit de télétransmettre une feuille de soins électronique sans votre signature vitale ; tout en vous demandant une signature sur un bordereau papier, et c’est le cas courant en pharmacie.
    • Soit d’établir une feuille de soins papier comme s’il n’était pas équipé du système SESAM-vitale, c’est le cas courant chez un médecin

Quelle procédure suivre pour être remboursé ?

Afin d’être rembourser en vos frais médicaux, il faut adresser vos feuilles de soins à votre centre de régime obligatoire.

Quelques traitements médicaux exigent une entente au préalable avant d’être remboursés par l’assurance maladie, cette demande doit être effectuée avant l’accomplissement de l’acte, et son acquisition est indispensable pour être pris en charge.

La procédure :

D’emblée, il faut que le médecin ou le professionnel de santé vous renseigne sur la nécessité d’établir une demande d’entente préalable à l’acte médical prescrit ; et si c’est le cas, un formulaire S3108C est rempli par le patient et le praticien qui sera envoyé par la suite au médecin conseil de la caisse d’assurance maladie. Pour des actes établis par un auxiliaire médical, un transporteur sanitaire ou prestataire d’analyses, la prescription du médecin doit accompagner le formulaire.

La caisse d’assurance maladie a un délai de 15 jours pour statuer et cela dés la réception de la demande, elle ne répond que s’il y’a refus ; la non réponse implique automatiquement l’autorisation d’entente préalable.

La caisse d’assurance maladie désignera au patient les voies du recours en cas de refus.
Dans les cas urgents, le praticien annotera la mention « acte d’urgence » sur la demande, ainsi l’acte prescrit peut s’effectuer sans la procédure auprès de la caisse.

Après le traitement de votre dossier et le remboursement de sa quote part, votre caisse d’assurance maladie télétransmet par liaison informatique les renseignements nécessaires à votre mutuelle dans le but que celle-ci vous rembourse à son tour.

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