Principe de la complémentaire santé obligatoire

La loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi, conformément à l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, généralise la couverture complémentaire santé à tous les salariés à compter du 1er janvier 2016.

Ainsi, le calendrier qui a été imposé par l’ANI est le suivant :

– 1er juin 2013 : Ouverture des négociations dans les branches non dotées d’une couverture complémentaire santé obligatoire.

– 1er juillet 2014 : A défaut d’accord de branche, ouverture de négociations dans les entreprises non dotées d’une couverture complémentaire santé obligatoire et disposant d’un délégué syndical.

– 1er janvier 2016 : A défaut d’accord d’entreprise, mise en place de la couverture complémentaire santé obligatoire par décision unilatérale de l’employeur.

A compter du 1er janvier 2016, tous les salariés des entreprises du secteur privé devront donc bénéficier d’une couverture complémentaire santé et prévoyance collective et obligatoire.

Le financement de cette couverture complémentaire santé sera réparti égalitairement entre les salariés et les employeurs.

Ces dispositions concerneront les seuls salariés, avec une portabilité d’une durée maximale d’un an en cas de chômage ou de départ à la retraite.

Ce que doit couvrir la mutuelle obligatoire

Sur le ticket modérateur

Ticket Modérateur (TM) : Tarif de Convention (TC) – remboursement Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Les franchises ne s’appliquent qu’après !

Ticket modérateur appliqué au secteur 1

Par exemple, votre médecin « référent » est conventionné en secteur 1, sa consultation est de 23 euros. La sécu rembourse 70% -1 € soit 16.10 €. Il restera donc à votre charge 7.90 euros.

6.90 c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur.

Autre exemple, vous ne consultez pas chez votre médecin « référent » (Consultation Hors Parcours de Soins (HPS)), mais il est toujours conventionné secteur 1. là la sécu ne remboursera que 30% – 1 € soit 5.90 €.

Les tickets modérateurs liés à une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 seront entièrement pris en charge par la mutuelle obligatoire en application du caractère responsable du contrat.

Le ticket modérateur sera toujours de 6.90 €, le reste (10.20 €)étant à votre charge.

Ticket modérateur appliqué au secteur 2

Attention, certains médecins ont choisi de s’installer dans le cadre d’une convention secteur 2. ces médecins peuvent, presque sans contrôle, dépasser allègrement les tarifs de la Sécurité Sociale. Vous devez savoir que si vous allez chez eux, leur dépassement d’honoraires ne sera pas couvert par une mutuelle obligatoire tarif minimum.

Par exemple, si votre médecin conventionné secteur 2 facture la consultation à 30 €, 7 ne seront ni remboursés par la sécu ni par la mutuelle obligatoire réglementaire.

Pour avoir si votre médecin est en secteur 1 ou 2 rendez-vous sur le site de la sécurité sociale http://ameli-direct.ameli.fr (petit rappel : secteur 2, il pratiquent des dépassements d’honoraires que vous devrez payer!!!, en plus ils sont moins cool).

Sur les lunettes

Les dépenses de frais d’optique, de manière forfaitaire par période de deux ans (un an pour les mineurs ou si la vue évolue)

  • pour les corrections simples 100 € minimum
  • pour une correction mixte simple et complexe 150 € minimums ( dioptries entre-6,00 et + 6,00 ou cylindre inférieur ou égal à dioptries+ 4,00)
  • pour les corrections complexes 200 € minimums (la sphère supérieure à dioptries-6,00 ou + 6,00  ou cylindre supérieur à dioptries + 4,00 et à verres progressifs ou multifocaux).

Sur les soins dentaires (dentistes)

Il existe plusieurs types de soins dentaires. Ceux qui impliquent juste le travail du dentiste comme un détartrage et qui ceux qui implique la vente et l’installation d’une prothèse.

Soins simples ou soins conservateurs (anciennement côtés SC)

Je ne sais pas si le matériel de dentisterie coûte vraiment très cher, mais en tous cas une trés large majorité des praticiens sont conventionnés en secteur 2 « libéral intégral ». Je crois que cela veut dire qu’ils peuvent facturer comme ils veulent. Dans tous les cas, il ne m’est jamais arrivé d’avoir affaire à un dentiste qui m’a facturé le tarif de convention.

Le remboursement fonctionne de manière équivalente avec un léger changement toutefois. Vous avez droit à 25% de plus

Pose de prothèse.

La pose de prothèse implique généralement un super bonus pour le praticien qui non seulement facture la main d’œuvre, mais aussi prend une marge sur les pièces installées. Et comme l’État prend sa TVA, je ne vous raconte pas le tableau.

Dans tous les cas, la sécu a établi une grille tarifaire appelée tarif de responsabilité.

La complémentaire remboursera 55% du tarif de convention (TC)
Par exemple, si vous vous faites poser un inlay-core, la sécu ne prend en compte que 122.55  € desquels elle ne remboursera que 70% – 1 euro soit 85.78  €. Le ticket modérateur se monte lui à 34.77  €. Les mutuelles rembourseront 55% des 122.55 € soit 67.40 €.

Au total, sur tarif de convention à 122.55 vous toucherez en remboursement 153.18 €.

Laisser un commentaire